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刘靖 刘嘉慧
北京大学人民医院
8月25日在阿姆斯特丹召开的欧洲心脏病学会（ESC）年度大会上，《2023ESC糖尿病患者心血管病管理指南》（以下简称“新指南”）正式发布，并在Eurpean Heart Journal全文发表。这是自2019ESC/EASD《糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南》发表以来的重大更新，引发全球心血管及代谢领域专家的极大关注。
糖尿病作为一种重要的危险因素，极大地增加了冠心病、脑卒中、心力衰竭、外周动脉疾病等心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）的发病风险[1]，死亡风险也显著增高[2]，需要对这类高危患者进行更严密的管理以改善预后。在过去的十年里，多种新型降糖药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium–glucose co-transporter-2, SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受体激动剂及新一代非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists, MRA）的临床试验积累了大量改善糖尿病患者心、肾结局的证据，为这类患者的治疗提供了更多的选择。在此基础上，此版指南应运而生，将为糖尿病患者的心血管疾病的科学管理提供重要参考。纵览新指南，有如下亮点值得关注：1.返朴归真，证据为先2019版指南囊括了糖尿病及糖尿病前期人群，内容庞杂。有关糖尿病前期的概念及意义，一直以来在学术界存在争议。原因在于糖尿病前期干预心血管获益证据并不充分。而近年来开展的大量随机对照试验为2型糖尿病患者预后改善提供了较为充分的临床证据，因而新指南聚焦糖尿病（2型糖尿病为主，兼顾1型）患者的心血管病预防与管理，给予相应推荐，符合循证原则。2.包罗万象，一文尽览新指南内容全面，涵盖糖尿病患者心血管病预防与管理，包括糖尿病诊断、心血管风险评估及血糖、血压、血脂、抗栓等，以及2型糖尿病合并冠心病、心力衰竭、心律失常、主动脉及外周动脉疾病、慢性肾脏病等，同时兼顾1型糖尿病与心血管病，可谓糖尿病患者心血管疾病管理的“百宝书”，对于广大非糖尿病专业的心血管医师而言，一部指南基本可以了解糖尿病与心血管病管理的核心要义和最新举措，非常实用。3.纲举目张，突出重点新指南以降低心血管风险为核心管理糖尿病患者。糖尿病患者的心血管风险评估，降糖、降压、降脂等治疗策略均以降低总体心血管风险为目的，相关推荐均以此为考量，是新指南修订的核心思想。4.图文并茂，值得借鉴新指南采用大量图片概述糖尿病患者心血管风险评估、诊治流程，通过不同色块进一步区分，并配以简单文字说明，图文并茂且简明扼要、重点突出，极富视觉冲击力，值得借鉴。新指南内容非常丰富，但均以降低心血管病风险为核心。以下对新指南中有关糖尿病患者的心血管风险评估、合并心、肾疾病的药物选择及减重与生活方式干预等要点进行解读。1.糖尿病的筛查与心血管风险评估CVD患者合并糖尿病的比例较高，有相当比例的CVD患者合并有未被发现的糖尿病，严重影响了患者的预后。因此在临床实践中，新指南推荐使用HbA1c和/或空腹血糖对所有CVD患者进行糖尿病筛查。同样地，在所有糖尿病患者中应进行心血管风险评估。如果糖尿病患者存在动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）或严重的靶器官损害则分类为很高危，严重的靶器官损害主要以肾受累为评估标准，尚不推荐冠脉钙化或内中膜厚度作为分类依据。对于未合并有ASCVD或严重靶器官损害的糖尿病患者，新指南首次推出SCORE2-Diabetes（2型糖尿病特异性风险预测模型），对40-69岁的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者的10年致死和非致死性心梗及卒中风险进行预测。SCORE2-Diabetes结合了传统心血管疾病风险因素（如年龄、吸烟状况、收缩压、总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇）与糖尿病特异性临床信息（如糖尿病诊断时的年龄、HbA1c和eGFR），将患者分为低危、中危、高危、极高危。当然，此评分也并不能涵盖所有患者，主要是对治疗选择提供参考，在临床实践中要注重患者个体化特点。图片
2.合并心血管疾病患者改善心、肾结局的降糖药物选择考虑到糖尿病与CVD共患病状态对预后的不良影响，糖尿病的治疗不仅仅是血糖控制，更要兼顾预后改善。基于近年来临床试验的证据，此版指南对合并有CVD的糖尿病患者的治疗建议进行了更新。推荐对合并有ASCVD的T2DM患者应用有循证医学证据的SGLT2抑制剂（恩格列净，坎格列净，达格列净，索格列净）和/或GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽，司美格鲁肽，度拉糖肽，efpeglenatide），以降低心血管风险，这独立于患者的血糖控制水平和其他的药物治疗。如果患者需要额外的降糖药物，应考虑使用二甲双胍和吡格列酮治疗。图片
心衰是T2DM患者最常见的心血管疾病的初始表现之一，糖尿病患者发生心衰的风险是无糖尿病患者的2-4倍[3, 4]，合并糖尿病使心衰患者心血管死亡事件增加50-90%[5]。延续2021 ESC心衰指南，推荐对合并糖尿病的慢性心衰患者应用SGLT2抑制剂治疗以降低心血管死亡或因心衰住院风险。图片
糖尿病肾损害是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）的主要病因，随着肾损害的加重，CVD风险逐渐增加[6]，新指南建议至少每年通过测量eGFR和尿液白蛋白水平来筛查糖尿病患者是否患有CKD，并对合并CKD的糖尿病患者采取全面的干预措施，包括严格的血糖管理（HbA1c尽可能控制在<7.0%），强化降低LDL-C水平，控制血压水平在≤130/80 mmHg等，以减少微血管并发症、延缓肾损害及降低CVD风险。建议在eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2的CKD患者中应用SGLT2抑制剂。在eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2、UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g)或eGFR 25-60 mL/min/1.73 m2、UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g)的患者中，推荐在ACE-I/ARB基础上应用非奈利酮。此版指南更新了GLP-1受体激动剂的应用适应症，将eGFR水平放宽至15 mL/min/1.73 m2以上的患者均推荐使用。这些药物在标准治疗的基础上降低了心血管疾病和肾衰竭的风险。糖尿病与心房颤动常同时存在，在这种情况下，无论糖尿病类型如何，都极大增加了全因死亡、心血管死亡及卒中、肾脏疾病、心衰的风险[7]。指南首次推荐对65岁及以上的糖尿病患者通过脉搏触诊或心电图进行房颤筛查，65岁以下的患者也建议进行房颤机会性筛查，特别是存在高血压等其他危险因素时。3.减重及生活方式干预新指南提出生活方式改善是预防和管理T2DM的基本措施，强调患者的自我管理，建议超重或肥胖的个体减重和增加体育锻炼，必要时使用GLP-1RA减重，对于心血管高危、极高危，BMI在35以上的肥胖糖尿病患者，当生活方式及药物治疗不能带来进一步体重下降时，可以考虑胃减容手术。此外还推荐采用地中海饮食并辅以橄榄油和/或坚果，以改善代谢和心血管疾病风险。将戒烟作为生活方式干预的首要目标。糖尿病患病率高、预后差，对人类的生命健康造成了严重威胁，新指南立足于循证医学证据，对糖尿病的全面管理、预后改善提供了临床指导。未来仍需更多的研究及新技术进一步改善糖尿病患者的预后。参考文献：
[1]CHAN J C N, LIM L L, WAREHAM N J, et al. The Lancet Commission on diabetes: using data to transform diabetes care and patient lives [J]. Lancet, 2021, 396(10267): 2019-82.
[2]DI ANGELANTONIO E, KAPTOGE S, WORMSER D, et al. Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality [J]. Jama, 2015, 314(1): 52-60.
[3]KANNEL W B, MCGEE D L. Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study [J]. Jama, 1979, 241(19): 2035-8.
[4]NICHOLS G A, GULLION C M, KORO C E, et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update [J]. Diabetes Care, 2004, 27(8): 1879-84.
[5]MACDONALD M R, PETRIE M C, VARYANI F, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme [J]. Eur Heart J, 2008, 29(11): 1377-85.
[6]TONELLI M, MUNTNER P, LLOYD A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study [J]. Lancet, 2012, 380(9844): 807-14.
[7]KARAYIANNIDES S, NORHAMMAR A, LANDSTEDT-HALLIN L, et al. Prognostic impact of type 1 and type 2 diabetes mellitus in atrial fibrillation and the effect of severe hypoglycaemia: a nationwide cohort study [J]. Eur J Prev Cardiol, 2022, 29(13): 1759-69.
专家简介
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刘靖
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北京大学人民医院高血压科主任，学术带头人。长期从事心血管疾病预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂及心血管代谢异常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管药物与器械临床试验。作为主要执笔人主持撰写中、英文版《中国中青年高血压管理专家共识》、《夜间高血压管理专家共识》，国家卫健委《县域血脂异常分级诊疗技术方案》等多部共识、诊疗规范，撰写中、英文版《中国心血管病一级预防指南》。现为中华医学会心血管病分会预防管理学组委员；国家标准化高血压中心秘书长；中国高血压联盟常务理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国研究型医院学会心脏康复专业委员会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员；国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会委员；北京高血压防治协会心血管代谢医学专业委员会主任委员；北京慢性病防治与健康教育研究会高血压专业委员会主任委员；兼任欧洲心脏病学会高血压委员会委员及欧洲高血压学会血压监测工作组委员。现任Journal of Hypertension、Hypertension Research、Clinical Hypertension、《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》编委；Cardiovascular Drugs and Therapy、Journal of Clinical Hypertension、《中国预防医学》等期刊审稿人。
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北京大学人民医院高血压科住院医师，医学博士。
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